Traqueostomia.

 Cuando realizar una traqueostomia , cuando un paciente va a permanecer con tubo endotraqueal mas de 1 mes , es preferible realizar la traqueostomia que puede ser abierta o percutanea.

Que pacientes necesitan traqueostomia, cuando presentan insuficiencia respiratoria aguda, ACV isquemico u hemorragico, sepsis..

En manos experimentadas es un procedimiento sencillo que debe demorar a lo mas 30 minutos, se usa una canula cerrada, cuando el paciente mejora su funcion respìratoria se cambia una canula fenestrada.

Los pacientes siguen un regimen de fisioterapia respiratoria  para luego decanularlos idealmente respirar al aire ambiental.

Cirrosis Hepatica, Complicaciones.

 La cirrosis hepatica, es la fibrosis del higado, las causas mas frecuentes , hepatitis B, C, alcoholismo, las complicaciones son varices esofagicas sangrantes, ascitis, peritonitis bacteriana, sindrome hepatorrenal, encefalopatia hepatica, insuficiencia hepatica aguda.

La hemorragia digestiva alta por varices esofagicas , que requiere tratamiento medico o quirurgico, la ascitis en un inicio responde al tratamiento de dieta hiposodica, diureticos en ultima instancia las paracentesis terapeutica.

El sindrome hepatorrenal, que simula una insuficiencia renal aguda con aumento de los nitrogenados, oligurea, que es tratado con albumina al 25 %, 75 gramos por 5 dias.

La encefalopatia hepatica, es un sindrome neuropsiquiatrico por el daño que produce el amonio en las neuronas, que requiere tratamiento dietetico, antibioticos.

La morbimortalidad de la cirrosis hepatica esta en un 50% y la sobrevida esta en 3 a 5 años.

Los tratamientos ultimos es transplante hepatico, celulas madre.

Plasmaferesis.

La plasmaferesis  se ha usado desde 1914, es el recambo de plasma de los elementos formes de la sangre. Se usa plasma fresco o albumina 25%, se reemplaza el 65% del volumen sanguineo. Es a partir del 90 que su uso se ha extendido por el mejor conocimiento de las enfermedades inmunologicas.

Esta indicado en las siguientes enfermedades el sindrome de guilliam barre, la miastenia gravis, la purpura trombocitopenica trombotica, el lupus eritematoso sistemico, las vasculitis.

La mejor indicacion y los resultados de recuperacion es en la etapa aguda de las enfermedades, porque se remueven los anticuerpos, inmunoglobulinas que producen el daño en los organos blanco.

Cuando a un paciente se realiza, la plasmaferesis es por una via central ,  a traves de una maquina, el paciente puede presentar hipotension arterial, hipocalcemia, hipokalemia, fibrinogeno bajo. se indica   5 sesiones para el tratamiento y la recuperacion de los pacientes.

 Preeclampsia Severa- Sindrome de Hellp.

Paciente mujer de 28 años, con embarazo a termino de 38 semanas, presenta hipertension arterial 160 / 90 mm Hg, se le diagnostica como preclampsia severa. se le realiza cesarea anterior y el R.N. vivo.

En el postoperatorio inmediato , la paciente presenta nauseas y vomitos, dolor abdominal en hipogastrio, que calma paracialmente con metamizol, recibe solucion con sulfato de magnesio de 20 gr, antihipertensivos orales nifedipino 30 mg VO  C/ 12H, losartan 50 mg VO C/ 12 H, nifedipino 10 mg SL cond a P. Art > 160 / 100 mmHg.

El laboratorio informa Hm: formula normal, Bioquimica Renal: Normal, Bioquimica Hepatica: Normal.

A las 12 horas del postoperatorio inmediato, paciente adolorida, afebril estable.

La hemodinamica, la FC 100-120 latidos, P. Art 140 / 90 mmHg, R: 20, Sat 98 %

La gasometria arterial hay acidosis metabolica descompensada, hiperkalemia, hiperglicemia. se reta bicarbonato de sodio 100 mmol/ L en 30 minutos.

Tiene ECO ABD. Hay abundante liquido libre en fosa esplenorrenal.

Se programa para SOP, por probable Ruptura Hepatica.

El problema de manejo es cuando la Preclampsia severa, se transforma en Sindrome de Hellp.

Hemorragia Intracerebral : TTO Quirurgico.

Cuando la hemorragia intracerebral espontanea, la causa mas frecuente es la hipertension arterial no controlada, se produce la rotura de los vasos sanguineos , con la extravasacion de sangre. La localizacion del sangrado lobar, putaminal, talamo, protuberancia, cerebelo, producen hipetension intracraneana, desviacion  de la linea media, hidrocefalea.

El diagnostico es con Tomografias cerebrales.

El tratamiento es quirurgico:

La edad adulta .

La escala de Glasgow   de 6 a 13 puntos.

El sangrado de 30 a 60 cc, 

La localizacion : lobar, cortical, putamen, cerebelo.

La desviacion de la linea media mas de 5 mm.

Las guias, protocolos, indican que el tratamiento medico, la mortalidad esta en un 30%, el tratamiento quirurgico en un 50%. Pero que cada caso debe ser individualizado.

. 

 La Epidemia del Covid 19.

La epidemia de la infeccion del covid 19, el primer caso fue detectado en enero 2020 en China Wuhan, en el Peru, el primer caso fue detectado en una persona que habia estado en España el 06 de marzo 2020. 

El origen de la infeccion no se ha clarificado desde los murcielagos, serpientes, ratas que son hospederos del virus, es como llego al hombre.

La morbimortalidad de la epidemia ha ha hecho fracasar el sistema hospitalario en todos sus niveles, llegando el 20 de abril 2021  a su pico mas alto en el numero de infectados 1,726,806, pacientes hospitalizados 15,440,  pacientes en cuidados intensivos 2628, personas fallecidas 433.

En este momento 30 de septiembre , la morbimortalidad esta en franca disminucion  hay 2,177, 283 casos,  pacientes hospitalizados 3824, pacientes en cuidados intensivos 999, personas fallecidas 11.

El analisis critico se mantiene la baja, el control de la epidemia del covid19, lo que se mantiene son los pacientes hospitalizados. En este momento debemos mantener la prevencion  eficaz, la vacunacion continuar y seguir llegando al 90 %. de la poblacion.

Para tener cercada la tercera ola y controlada la enfermedad.

 Infeccion de Covid 19, Neumonia aguda, Anticoagulacion.

Cuando una persona se infecta del virus del covid 19, hay 4 clases de pacientes, los asintomaticos, leves, moderados, severos. Trataremos los pacientes graves ,severos que presentan neumonia grave, distrees respiratorio del adulto, que requieren canula de alto flujo, ventilacion mecanica invasiva.

Los pacientes presentan leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, TP, TTPA prolongado, PCR, DHL, Dimero D  mayor de 1000 ug., Ferritina 1000 mg.

El estado septico, hay mayor produccion de citocinas lo que facilita la hipercoagulacion que puede llevar a CID, Trombosis Pulmonar, cuando los pacientes presentan  trombosis  venosa, arterial, infarto agudo de miocardio, accidentes cerebro vascular isquemico, la anticogulacion es obligatoria.

La anticogulacion es con heparina de bajo peso molecular, dosis profilactica 40, 60 mg SC c/ 24 horas.

El problema es  el tiempo, porque los anticoagulados pueden presentar sangrado activo., hematoma.

Las guias , protocolos hasta el momento recomiendan hasta la etapa aguda.

 Lupus Eritematoso Sistemico- TBC Pleural.

Se trata de la paciente mujer de 40años, que padecio LES , un mes antes presenta infeccion, neumonia covid19, insuficiencia respiratoria aguda en ventilacion mecanica, neumonia intrahospitalaria.

Se siguio tratamiento antibiotico con imipenem 3gr, vancomicina 2gr por 15 dias, a tenido cultivos positivos a pseudomona klebsiella. Posterior ha continuado en ventilacion mecanica SIMV de dificil destete.

Continuando con la evolucion de la  paciente, presenta derrame pleural derecho, se le realiza toracocentesis, se obtiene liquido sero hematico 200 cc, posterior el derrame pleural continua como tabicado. se le programa para un drenaje toraxico derecho por empiema tabicado, se ha obtenido liquido purulento 200 cc, Se envian muestras para citioquimico, test de ADA  205 U / L, que es compatible con una TBC pleural.

En la actualidad se ha hecho traquesotomia, porque la paciente requiere ventilacion mecanica CPAP.

En los controles radioagraficos de torax, el pulmon se ha reexpandido.

Se iniciara TTO especifico para TBC pleural por 6 meses

 Miastenia Gravis Refractaria.

Es la historia de un paciente varon de 51 años con diagnostico de miastenia gravis,  con un tiempo de enfermedad de 2 años caracterizado con disnea a medianos esfuerzos, disfagia, debilidad muscular.

La debilidad muscular, la disnea es el cuadro predominante.

En un inicio la evolucion ha sido buena, ha siendo su vida integral

El daño patologico es la union de la membrana celular por los autoanticuerpos que bloquen la sinapsis muscular.

Ha seguido tratamiento con piridostigmina 60 mg VO c/ 4 H, inmunoglobulina  Humana 400 mg,por 5 dias, plasmaferesis 5 sesiones en 02 oportunidades, timectomia, traqueostomia, prednisona 20 mg.

Ha presentado recaidas, crisis miastenica que requiere ventilacion mecanica hasta la actualidad.

Hay una larga  lista de medicamentos contraindicados como los ansioliticos, barbituricos, antibioticos

El problema es la busqueda de una alternativa de tratamiento el Rituximax con escasa evidencia disponible hasta la actualidad.

 Neumonia Covid 19. Tratamiento.

El tratamiento del paciente que ha presentado infeccion por el covid 19, se infecta y hace neumonia, el diagnostico de preferencia es con TAC Toraxica, Rx, Torax, hay lesiones en vidrio deslustrado, esmerilado, consolidacion.

Los examenes de laboratorio son Hm, fibrinogeno, dimero D, Ferritina, gasometria arterial.

El tratamiento es el siguiente la alimentacion, la hidratacion, la antibioticoterapia es con una cefalosporina de 3ra generacion que es cefriaxona 2gr, u ceftazidime 3gr / dia, los corticoides dexametasona 6 mg por 10 dias u sus equivalentes hidrocortisona 100 mg, metilprednisolona 32 mg, prednisona 40 mg.

La anticoagulacion es con enoxaparine 40 mg, 60 mg, 80 mg de acuerdo al peso del paciente, el tiempo que esta postrado. Si hay factores de riesgo la anticoagulacion continua.

El fibrinogeno >1000mg, dimero D > 1500 ng, Ferritina  > 1000 mg , PCR > 150 mg son indicadores que la anticoagulacion debe continuar.

Tambien se ha realizado cultivos de secrecion bronquial que son positivos a pseudomona, klebsiella, acitenobacter baumanni, la cobertura antibiotica se puede llevar con piperacilina tazobactam 4.5 gr, c/ 6H Meropenem 1gr EV C/ 8H, Linezolid 50 mg EV C / 12 H por 14 dias.

Se espera que el proceso neumonico se resuelva favorablemente, lo que implica la curacion, recuperacion de la infeccion.