Lupus- Hemorragia Cerebral- Sobreanticoagulacion.

Se trata de una paciente de 57 años, con los antecedentes de LES, Sindrome antifosfolipidico, infarto cerebral. Llega por presentar vomitos borraceos, diarrea, sobreanticoagulado TP 89.9" INR 10
tiene tomografia cerebral presenta presenta sangrado en region occipital. Ha recibido factor protrombinico 02 unid, plasma fresco 03 unid., vitamina K SC c/ 12 H. Posterior ha presentado fiebre
taquicardia. En la orofaringe hay sangrado escaso, hay equimosis  en los brazos, cadera.
Se anotan  los siguientes diagnosticos: Hemorragia cerebral, sindrome antifosfolipidico, hemorragia digestiva alta  inactiva, LES activo, infeccion respiratoria baja, epilepsia.
El hemograma es formula normal, la bioquimica renal es normal, la Rx torax a-p :campos pulmonares normal, orina normal.
El tratamiento ha sido con nutricion, hidratacion, manitol 100 cc EV c/ 6 horas, ceftazidime 1gr EV c/ 8horas, amikacina 500 mg Ev c/ 24 horas, fenitoina 100 mg EV c / 8 horas.
La evolucion es mala,el pronostico es malo.

Cirrosis Hepatica- Nefrectomia.

Se trata de un paciente varon de 68 años con antecedente de cirrosis hepatica, litiasis renal. Que se le realizado nefrectomia derecha, en el postoperatorio ha presentado hipotension arterial, que ha requerido fluidos, albumina humana 60 gr/d, noradrenalina, para estabilzarlo hemodinamicamente.
A los 03 dias postoperatorio, hay por herida operatoria en flanco derecho, liquido ascitico 2lts/ d, hematemesis.
Los examenes de laboratorio Hb : 9gr%, Albumina 1.2 gr%, TGO: 12U/L, TGP 10 U/ L., TP 12,
TTPA 40.
Se ha indicado nutricion parenteral.
La evolucion es mala, la desnutricion , la perdida de liquido ascitico 2 litros diarios, no se le puede nutrir de acuerdo a sus necesidades por el sangrado digestivo alto.
El pronostico es malo.

Posibilidades Diagnosticas.

Se trata de un varon de 84 años, con antecedente de cirrosis hepatica, que presenta hace 01 mes  insuficiencia respiratoria aguda, que requiere ventilacion mecanica, derrame pleural, liquido amarillo cetrino, ademas bradicardia sinusal, neumonia intrahospitalaria.
Los diagnosticos postulados son: ICC, fibrilacion auricular con respuesta ventricular baja, bloqueo
A-V de III grado.
El laboratorio hay Hm: formula normal, tendencia a la leucopenia, eosinofilia, plaquetopenia, la gasometria arterial. Hipoxemia, con acidosis respiratoria moderada, hiponatremia, hipokalemia aguda.
La radiologia pulmonar derrame pleural, liquido amarillo cetrino, exudado, el papanicolau es negativo.El ecocardiograma hay hipertension pulmonar, FE 50%.
Los marcadores tumorales de higado, estomago, prostata son negativos.
Falta definir el diagnostico etiologico, se ha consultado a Hematologia , para un aspirado medular, el paciente puede ser portador de una  mielodisplasia, linfoma hodgkin o no hodgkin, leucemia.
La evolucion es mala hay hemoptisis, hematurea moderada.
El tratamiento es con dieta licuada, sedacion con midazolam, imipenem 500 mg EV c/ 6horas, ventilacion mecanica modo BIPAP, omeprazol 40mg EV C/ 24 h.

Infarto Cerebral Maligno.

Se trata de una mujer de 78 años, obesa, hipertensa, llega a presentar cefalea occipital intensa, hemiparesia izquierda. Mediante una TAC cerebral infarto cerebral extenso de la arteria cerebral media.Seguidamente ha presentado sopor, fiebre, dificultad respiratoria, ha requerido intubacion, ventilacion mecanica. La evolucion es mala en el 4 dia llega al coma, fiebre.
Ha sido trombolizado con altepeasa, se interconsulto a neurocirugia por la posibilidad de cranectomia descompresiva, meropenem 1gr EV c/ 8 horas, solucion hipertonica 7.5% 100cc EV c/ 4 horas, nutricion enteral.
Las complicaciones han sido neumonia intrahospitalaria, hipertension endocraneana, insuficiencia respiratoria aguda.
El infarto cerebral extenso  de la arteria cerebral media, la mortalidad alcanza el 80%.

Hepatocarcinoma - Sindrome Hepato- Renal.

Se trata de una paciente mujer de 64 años obesa, diabetica, hipertensa, con diagnostico de hepatocarcinoma,  un mes antes, ingresa por presentar hematemesis, dificulta respiratoria, sopor.  , presenta un hemograma infeccioso, la bioquimica renal uremia, la TGO 30 unid, TGP 100 Unid, alfafetoproteina 300 ng/ ml., la gasometria arterial hipoxemia moderada, la Rx Torax A- P foco neumonico base derecha. El tratamiento ha sido hidratacion, albumina 20 gr EV c / 8 horas, infusion de furosemida 400 mg, merpenem 500mg EV c / 24 horas, omeprazol 40 mg EV c/ 8horas, octreotide EV 250 ug/ dia. La evolucion es mala esta en coma, encefalopatica, oligurica, presentando un sindrome ascitico edematoso, sindrome hepato renal.
El sindrome hepato renal, que es una complicacion funcional, podria haberse manejado con terlipresina EV, noradrenalina, dopamina, los reportes de casos, los resultados son parecidos, la mortalidad es 50%.

Hemorragia Subaracnoidea, por Aneurisma Cerebral Roto.

Cuando se presenta la hemorragia subaracnoidea, la cefalea occipital u parietal es intensa ademas nauseas y vomitos, rigidez de nuca. se diagnostica clinicamente y con las imagenes, con tomografia, resonancia magnetica de cerebro o angiotem cerebral. Los vasos mas frecuentes son la comunicante posterior, la comunicante anterior, la cerebral media. cuando la operan, el anestesiologo tiene que manipular una presion cerebral media adecuada 90 a 110 mmHg, la analgesia, la ventilacion mecanica. El postoperatorio inmediato hay que recurrir a sedoanalgesia con midazolam u propofol, noradrenalina hasta 1 ug/ Kg/ min. Las complicaciones mas frecuentes son resangrado, vasoespasmo, isquemia, hidrocefalea. si el paciente evoluciona bien, se ha mantenido hemodinamicamente estable, la ventilacion, el despertar adecuado. Se retira la ventilacion mecanica, inotropicos posterior se extuba al paciente, para continuar su recuperacion, en cuidados intermedios.

Hemorragia Subaracnoidea- Complicaciones.

La hemorragia subaracnoidea, por aneurisma cerebral roto, las causas pueden ser las siguientes la HTA, Hipercolesterolemia, Tabaquismo que en un momento pueden romper la intima de la pared arterial. Cuando el paciente es intervenido, que debe ser idealmente de las 24 a 72 horas, el pronostico es mas favorable y  la recuperacion integral del paciente.
Las principales complicaciones son el resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, infarto cerebral.
El tratamiento medico siempre ha sido mantener buena hidratacion, perfusion cerebral, oxigenoterapia; cuando hay vasoespasmo, esta indicado el nimodipino 60 mg VO C/ 4horas, hasta por 21 dias.
La mortalidad esta  en 30%, la posibilidad de sangrado es latente hasta 01 mes; los aneurismas de la circulacion posterior debe preferirse un abordaje endoscopico.

Sindrome de Gulliam Barre.

Polineuropatia Aguda de Gulliam Barre.

Cuando una persona, presenta debilidad en extremidades inferiores, superiores, dificultad respiratoria. Antes ha presentado diarrea aguda, un resfriado comun, puede haber compromiso de nervio facial, son los de evolucion mala, que rapidamente llegan a insuficiencia respiratoria aguda y,  ventilacion mecanica.
El tratamiento de eleccion es plasmaferesis u inmunoglobulina 3gr EV por 05 dias.
A los  pacientes se les realiza traquestomia, para el manejo de las secreciones.
Ademas los pacientes presentan taquicardia, hipertension arterial, polipnea, se les da tratamiento sintomatico., la alimentacion de preferecia debe ser con nutricion enteral.
La rehabilitacion, fisioterapia respiratoria y kinesica es importante.
Despues de unos 03 meses hasta 01 año, el paciente se libera de la ventilacion mecanica, pueden ponerse de pie.
El diagnostico diferencial es : Esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, mielitis transversa,sindrome de miller-fisher.

Sindrome de Pickwitz.

Ha proposito de un caso, se trata de una mujer de 63 años, obesa, hipertensa, diabetica. Hace 3 meses presento celulitis miembro inferior derecho, insuficiencia respiratoria aguda, neumonia intrahospitalaria, que ha requerido traqueostomia, ventilacion mecanica. Actual , ha tolerado el destete de ventilacion mecanica, esta con oxigeno Fio2 30%. La neumonia intrahospitalaria ha sido por acitenobacter baumanni, ha remitido con colistina 300mg EV por 14 dias.
La paciente, al momento ha evolucionado bien, esta hemodinamicamente estable, tolera dieta enteral y liquidos. Esta dependiente de oxigeno.
La indicacion para mejorar la respiracion, es baja de peso, fisioterapia respiratoria.
Debe continuar con la traqueostomia, oxigeno., realizar prueba de espirometria, polisomnografia, para un futuro cercano decanular.

Decanulacion, cuando.

Un paciente, llega a la traqueostomia, por presentar en forma aguda, ACV hemorragico, Infarto cerebral, TEC grave, TVM cervical. Pasado un 01 mes de evolucion, cuando ha sido satisfactoria, el paciente tiene que estar despierto, patron respiratorio normal, buen reflejo de la tos, gasometria normal. Tenemos que decanular, al paciente o sea retirar el tubo de traqueostomia, hay casos que es dificil la decanulacion; cuando los pacientes presentan TVM cervical, C5, C6, C7., Sindrome de Pickwitz.
Pueden servir, para decidir la decanulacion las pruebas de espirometria, de flujo; para que sea exitosa.