Decanulacion, cuando.

Un paciente, llega a la traqueostomia, por presentar en forma aguda, ACV hemorragico, Infarto cerebral, TEC grave, TVM cervical. Pasado un 01 mes de evolucion, cuando ha sido satisfactoria, el paciente tiene que estar despierto, patron respiratorio normal, buen reflejo de la tos, gasometria normal. Tenemos que decanular, al paciente o sea retirar el tubo de traqueostomia, hay casos que es dificil la decanulacion; cuando los pacientes presentan TVM cervical, C5, C6, C7., Sindrome de Pickwitz.
Pueden servir, para decidir la decanulacion las pruebas de espirometria, de flujo; para que sea exitosa.

Aneurisma Cerebral Roto.

El paciente es un adulto, que bruscamente presenta cefalea intensa, vomitos, somnolencia, tiene el antecedente de hipertension arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia. La cefalea intensa continua, puede perder el conocimiento, llega a un servicio de emergencia es atendido , la tomografia cerebral informa como una hemorragia subaracnoidea, despues  en un angiotem cerebral, hay un aneurisma cerebral roto. El tratamiento es quirurgico o endovascular dependiendo del tamaño, localizacion. Los aneurismas cerebrales mas frecuentes son de cerebral anterior, comunicante anterior, cerebral media. La cirugia abierta, el manejo neuroanestesico, el posoperatorio intensivo  es prioritario para la recuperacion del paciente, se requiere de inotropicos, neuroproteccion,  sedoanalgesia,soluciones hipertonicas, ventilacion mecanica .Despues de 03 dias, el despertar espontaneo, la estabilidad hemodinamica, su patron respiratorio normal, nos indican que el paciente, ya puede pasar a una sala de cuidados intermedios.

Neurocriticos- sedoanalgesia.

Los pacientes que presentan traumatismo encefalocraneano grave,  aneurisma cerebral roto operado, hemorragia intracerebral, necesitan sedoanalgesia ya sea con fentanilo a 25- 200 ug/ hora, midazolam a 0.03 mg / Kg / Hora; en infusion endovenosa. En el postoperatorio inmediato son pacientes que requieren ventilacion mecanica, mantener una PAM 100-110 mmHg, por lo cual esta indicada infusion de  Nordrenalina , si la evolucion es buena, se da el desperatar del paciente, se retira la sedacion, la ventilacion mecanica, a veces hay necesidad de mantener la sedacion  de 48 a 72 horas
Hay casos , que se recurre a la morfina de 3 a 10 mg / Hora, propofol 0.5 mg/ Kg / Hora.
El seguimiento de los pacientes neurocriticos es evaluando, la clinica, el estado neurologico, la hemodinamica,las tomografias seriadas para evaluar como esta el cerebro, si hay resangrado, hipertension endocraneana, hematoma.
De haber hipèrtension endocraneana el manejo es con  solucion salina al 7.5%,  3%.
La evolucion es buena de los pacientes tequeados, postoperados de aneurisma cerebral, que despues de 72 Horas, pasan a una Unidad de Cuidados Intermedios.

Lupus Eritematoso Sistemico.

El LES, es una enfermedad producida por autoanticuerpos que producen daño en el sistema musculo
esqueletico, corazon, pulmones, SNC. Es mas frecuentes en mujeres en la relacion de 10 a 1, la edad de presentacion es de 17 a 35 años.
La sintomatogia es variable de fiebre, artritis, serositis, sedimento urinario anormal caracterizado por proteinuria 500 mg, cilindros hialinos, granulosos, tubulares. Ademas los ANCA, A DNA, A smith positivos, el C3, C4 disminuidos.
Las principàles complicaciones son la nefritis lupica, las pulmonares, la del SNC. La nefritis lupica que puede llegar a glomerulonefritis proliferativa, evolucionando mal a insuficiencia renal terminal.
Cuando esta comprometido el pulmon, el paciente , puede presentar derrame pleural, neumonitis aguda con tos , polipnea, dolor toraxico, las Rx Torax, muestra infiltrado en ambos campos pulmonares. se debe llevar cabo una broncofifroscopia para hacerle un lavado broncoalveolar.
Cuando hay compromiso cerebral, la paciente puede presentar migraña, convulsiones , ACV infarto, o hemorragico. Tambien presenta anemia,leucopenia, trombociotopenia.
En esta situacion se indica pulsos de ciclofosfamida 1gr EV/ m2 / mes por 6 meses o metilprednisolona 1 gr EV por 5 dias, luego prednisona 1mg/ Kg / dia. Cuando estas terapias no controlan la actividad de la enfermedad, recaidas. Se recurre a  Rituximab 1gr EV , 02 veces/ semanal
por 06  a 12 meses, Imunoglobulinas EV 400 a 1000 mgr/ Kg / dia de 2 a 5 dias.

Obito Fetal , Sepsis, Higado graso.

Es una paciente mujer de 24 años, que presento obito fetal, una semana antes presento fiebre, ictericia, vomitos, 02 dias antes de hospitalizarse le encontraron ausencia, de ruidos cardiacos fetales
La paciente esta agudamente,enferma,icterica, se le inicia estimulacion del parto, el cual se produce,con el obito fetal, ha habido desgarro vaginal, sangrado 500cc.
Clinicamente hay tendencia a la hipotension arterial 90/ 60 mmHg, uremia moderada, acidosis metabolica, TP, TTPA prolongado, Bilirrubina directa 12 mg%, hipoglicemia, enzimas hepaticas altas.
Posterior se le ha realizado legrado uterino, se encontro coagulos, restos placentarios, se le ha transfundido 02 unid,PG, 09 unid de plasma fresco.
La ecografia abdominal hay nefropatia difusa, higado normal.
A los 07 dias de evolucion hay mejoria clinica, esta despierta,estable,tolera via oral.
La ictericia se mantiene alta, la diuresis volumen urinario 02 litros, se ha resuelto la uremia.
Se postula el diagnostico de higado graso agudo del embarazo, la etiologia todavia no es clara,unos refieren,que es la misma causa del sindrome de Hellp, Preclampsia.