Hemorragia Intracerebral_ Abdomen Agudo.

Es un paciente adulto de 54 años, hipertenso no controlado, que bruscamente presenta perdida del conocimiento, esta en sopor, polipneico, desatura 88%. Se le tiene que intubar, se le coloca
en ventilacion mecanica, se le realiza TAC Cerebral hay hemorragia intracerebral en region parieto
temporal izquierda. A la vez presento abdomen globuloso, distendido, no dolor, los ruidos intestinales
presentes, fue evaluado por cirugia general hace constatar que es un ileo metabolico, el abdomen aumento la distension.
A los 05 dias ,paciente grave, septico, presenta hipotension arterial, se le administra noradrenalina en infusion, se le estabiliza, es programado para ser operado, se le encuentra ulcera gastrica antral, perforada, peritonitis, se le hallo 2 litros de sangre libre.
A los 09 dias grave, presenta bradicardia sinusal, ventilacion mecanica Fio2 alto, hipotension arterial, posterior, el paciente fallece.
Presento este caso por la asociacion de hemorragia intracerebal con perforacion de ulcera gastrica, que le produjo peritonitis, sepsis, shock septico. Ademas, porque se produjo el sangrado digestivo alto, que puede ser la causa final.

INTUBACION DIFICIL.

Cuando es intubacion dificil,cuando despues de 02 intentos, no se puede intubar. Esto sucede porque estamos frente a un paciente obeso, cuello corto, roncador, mas predictores, la distancia entre incisivos menor de 3 cms,la tiromentoniana menor de 12cms, la distancia del menton a la tiroides menor de 6 cms. Ademas cuando estamos frente al paciente, tenemos que pedir ayuda, del medico mas experimentado, hay nuevos instrumentos como la mascara laringea, el combitubo, el fastraq, que es una intubacion de rescate de horas.
De ser imposible intubar, hay que recurrir a la fibroscopia al final es la cricotirotomia, la traqueostomia percutanea

TVM Cervical- Bartonellosis

Es una paciente mujer de 54 años, procedente de Bagua, Amazonas, que tuvo un accidente de transito, presentando traumatismo encefalocraneano moderado, traumatismo medular cervical
C5, C6,estaba despierta, estable, cuadriplejica.Ha sido operada de la columna cervical, se le fijo la lesion.
 Posterior presento insuficiencia respiratoria, que ha requerido
ventilacion mecanica, fue traqueostomizada, hizo infeccion respiratoria baja, neumonia aguda.
La paciente ha presentado fiebre continua, escalofrios, taquicardia.
Ha tenido cultivos de secrecion bronquial positivos a pseudomona, A.Baummani, ha recibido colistina150 mg EV C/ 12 horas por 14 dias.
Se desfocalizo a  la `paciente, por la procedencia de la paciente, se penso que podia tener una infeccion de la zona, bartonellosis, leptospirosis, hepatitis.Se hicieron aglutinaciones, para bartonella
los titulos fueron altos. Recibio  tratmiento con ceftriaxona 2gr EV C/ 12H , Ciprofloxacina 400mg
EV C/ 12 H por 10 dias.
La  fiebre fue remitiendo hasta desaparecer.La paciente esta despierta estable, traqueostomizada, con oxigeno al 50%

Traumatismo Vertebromedular cervical.

Es un paciente varon de 25 años, que un accidente de transito presenta luxofractura C5, C6., lesion axonal difusa. Queda en ventilacion mecanica, presenta insuficiencia respiratoria aguda , la tendencia a presentar hipotension arterial, bradicardia sinusal, atelectasia, cantidad de secreciones, que no se pueden aspirar.
Despues de 25 dias ha sido fijado, estabilzada la columna cervical, seguidamente se ha realizado  la traqueostomia, por la cual esta conectado al ventilador mecanico por presion. El paciente esta despierto, presenta paraplejia, tiene una ulcera sacra grado II.
Ademas presenta neumonia intrahospitalaria con cultivo positivo a psudoman, E. coli.
La medicacion que recibe es colistina 100mg EV C/ 12 horas por 15 dias, Vancomicina 1gr EV c/ 12 horas por 15 dias, sedoanalgesia, noradrenalina, omeprazol 20mg SOG c/ 24 horas., nutricion enteral, dependiente de ventilacion mecanica.
La meta es lograr destetar de la ventilacion mecanica, apoyado en la fisioterapia respiratoria.
Presento este caso, para lograr un manejo disciplinario, que aqui en el Hospital Regional Lambayeque, hay varios casos que llegan a la Unidad de Cuidados Intermedios

Estado Asmatico.
La paciente mujer de 39 años, con antecedente de asma bronquial, que ingresa por presentar  disnea de reposo, taquicardia, polipnea, diaforesis. Recibe tratamiento oxigeno mascara  reservorio 15 lts/ min, nebulizaciones, hidrocortisona 100mg EV c/ 6H, tiene una Rx Torax P- A hay atelectasia hemitorax derecho, desatura 88%. Es necesario intubarla , colocarla en ventilacion mecanica por presion, se indica fibrosbroncospia.
La paciente inicial esta hemodinamicamente estable, su estado de salud ,se agravaba ,se le administro noradrenalina, la atelectasia se hizo masiva del pulmon derecho. A las 48 horas hubo ausencia de signos
vitales, fallecio.

Miastenia Gravis.

La miastenia gravis es una enfermedad inmunolgica,que se produce por los anticuerpos antireceptor de la colinesterasa, en la union postsinaptica, lo cual bloquea el impulso nervioso. El paciente presenta dificultad respiratoria,diplopia, ptosis palpebral.
El diagnostico se hace con cuando el paciente presenta ptosis palpepral, diplopia, dificultad en la deglucion, disnea. Ademas la presencia de los anticuerpos antireceptor de la colinesterasa que es positivo, en un 80% de los casos.
Se requieren el examen de edrofonio,  electromiografia, test de fibra unica
Cuando el paciente presenta una crisis miastenica, que es debido a una infeccion respiratoria, estress, menstruacion, caries dental.
El tratamiento es sintomatico con anticolinesterasa se indica la piridosgtimina en una dosis de 60 a 800mg VO, EV. Ademas corticoides prednisona, hidrocortisona 1mg/ Kg/ dia.
Si la evolucion no es buena se indica inmunoglobulina, plasmaferesis.
La timectomia se reserva para los que presentan hiperplasia del timo.
El diagnostico diferencial  es con el sindrome de gulliam barre, esclerosis lateral amiotrofica, el sindrome de lambert- eaton.

VASCULITIS, LES

Se trata de un paciente varon de 30 años, con antecedente de litiasis renal, gota. Que hace 01 mes ha presentado tos, dolor toraxico con irradiacion a region lumbar derecha, polipnea, fiebre, disnea a pequeños esfuerzos.Hace 01 semana se agrega dolor, debilidad en la pierna derecha, dificultad para ponerse de pie, caminar.
Se le ha diagnosticado hipertension arterial la cual ha cursado con 130- 140 / 100 mm Hg.
 Se le hacen sus  pruebas, se le encuentra una neumonia basal derecha, uremia de 200mg%, Hiperuricemia 12m%, Anticuerpos antinucleares negativo, ANCA negativo, Anti DNA negativo.
Se le trato con cefepime 3grEV/ dia por 10 dias, clindamicina 1.8grEV/ dia por 10dias, furosemida 40 mg
EV C/ 06 H., remplazo  con HC03, allopurinol, pulso con metilprednisolona 500mg EV/ dia por 03 dias.
La presion arterial se ha tratado con amplodipino 20 mg VO/ dia, metildopa 250mg VO C/ 08H.
La evolucion es buena el estado general es bueno, la respiracion es normal, la uremia, la creatinemia han disminuido al  50%.
El diagnostico definitivo no es claro si es una vasculitis, la gota lo que lo llevo, a complicarse con una insuficiencia renal aguda grave, que ha respondido al tratamiento medico..